askep SARS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SARS

(SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME)

DI SUSUN

OLEH

KELOMPOK 9

1.      A K B A R

2.      EKO SETIAWAN

3.      FITRIANI MAPPASOMBA

4.      RISKA

FAKULTAS KESEHATAN PRODI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PATRIA ARTHA

MAKASSAR

2014

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SARS

(SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME)

1.        KONSEP DASAR MEDIS

A.      DEFINISI

SARS (severe acute respiratory syndrome) adalah sekumpulan gejala sakit pernapasan yang mendadak dan berat atau disebut juga penyakit infeksi saluran pernafasan yang disebabkan oleh virus Corona Family Paramyxovirus (Mansjoer, Arif dkk 2004).

   sindrom pernafasan akut parah ( severe acute respiratory syndrome/SARS ) merupakan kumpulan gejala pada saluran pernafasan seperti batuk, flu, bersin dan sesak nafas juga terjadi infeksi paru-paru( pneumonia) yang timbul secara akut atau tiba- tiba dalam hitungan hari serta dapat menjadi sangat parah bahkan dapat mengancam jiwa (Judarwanto widodo,  2007).

Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) adalah penyakit infeksi saluran nafas yang disesbakan oleh virus corona dengan sekumpulan gejala klinis yang sangat berat (Chen &Rumende, 2006).

SARS adalah sindrom pernapasan akut berat yang merupakan penyakitinfeksi pada jaringan paru manusia yang penyebabnya adalah Coronavirus (Poutanen et al .2003).

Menurut literatur lain, SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) adalah sekumpulan gejala sakit pernapasan yang mendadak dan berat atau disebut juga penyakit infeksisaluran pernafasan yang disebabkan oleh virus Corona Family Paramyxovirus (Zhang et al.,2006).

Secara proposional ada 2 definisi kasus SARS, yaitu “suspect” dan “probable” sesuai kriteria WHO.

1.      Definisi penderita suspect (diduga) mempunyai riwayat sebagai berikut :

Demam tinggi (> 380C / 100,40F) disertai dengan batuk atau mengalami kesulitan bernafas ditambah dengan adanya satu atau lebih riwayat pajanan dalam 10 hari sebelum timbulnya gejala klinis yaitu :

1)      Pernah kontak dekat dengan penderita suspect atau penderita probable SARS (seperti merawat penderita, tinggal bersama, menangani sekret atau cairan tubuh penderita)

2)      Dan atau adanya riwayat pernah melakukan perjalanan kedaerah yang sedang terjangkit SARS

3)      Dan atau tinggal didaerah yang sedang terjangkit SARS.

2.      Definisi penderita probable (mungkin) adalah penderita suspect seperti yang disebutkan diatas disertai dengan :

1)      Gambaran radiologis adanya infiltrat pada paru yang konsisten dengan gejala klinis pneumonia atau Respiratory Distress Syndrome (RDS) yang ada.

2)      Atau ditemukannya coronavirus SARS dengan satu atau lebih metoda pemeriksaan laboratorium.

3)      Atau pada otopsi ditemukan gambaran patologis RDS tanpa sebab yang jelas.

B.       INSIDEN

SARS itu singkatan dari Severe Acute Respiratory Syndromeatau Corona Virus Pneumonia (CVP), suspek (suspect case) terjadi pada seseorang setelah 1 Februari 2003 lalu. Wabah penyakit gangguan pernapasan misterius ini terus melanda kawasan Asia dan terus meminta korban. Seorang pasien di Hongkong menjadi korban tewas keenam di wilayah administrative.

Pertama kali dilaporkan dari provinsi Guangdong, Republik Rakyat Cina. Seorang dokter Cina yang terjangkit penyakit SARS berkunjung ke Hongkong dan menginap di lantai 9 Hotel Metropole, Hongkong pada bulan Februari. Mereka kemudian menularkan ke Vietnam, Kanada, Singapura dan kepada orang-orang di Hongkong. Cina akibat penyakit yang oleh WHO diidentifikasi sebagai Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Korbannya adalah adik ipar seorang dokter berusia 64 tahun yang meninggal sebelum akibat SARS. Dokter itu telah menulari sedikitnya tujuh orang yang berada di lantai sembilan hotel Metropole, di distrik Kowloon antara 15 sampai 27 Februari. Seluruh bagian lantai gedung itu kini ditutup.

Berapa kasus yang telah tercatat sampai 3 April 2003 lalu, ada 2223 kasus, 78 meninggal dan tersebar di 18 negara yaitu Canada 58, China 1190, Hongkong ada 708 kasus, Taiwan 13 kasus, France 1 kasus, Germany 5 kasus, Italy 3 kasus, Republik Ireland 2 kasus, Romania 3 kasus, Singapore 95 kasus, Switzerland 2 kasus, Thailand 7 kasus, United Kingdom 3 kasus, United States 72 kasus, Vietnam 58 kasus, Australia 1 kasus, Belgium 1 kasus, Canada dan Italy 3 ada kasus.

C.      ETIOLOGI

Etiologi SARS masih dipelajari. Pada 7 April 2003, WHO mengumumkan kesepakatan bahwa coronavirus yang baru teridentifikasi adalah mayoritas agen penyebab SARS. Coronavirus berasal dari kata “Corona” yang berasal dari bahasa Latin yang artinya “crown” atau mahkota. Ini sesuai dengan bentuk Coronavirus itu sendiri yang kalau dilihat dengan mikroskop nampak seperti mahkota.

Penyebabnya lain bisa karena penyakit apapun, yang secara langsung ataupun tidak langsung yang melukai paru-paru, diantaranya :

a.       Pneumonia

b.      Tekanan darah yang sangat rendah (syok)

c.       Terhirupnya makanan ke dalam paru (menghirup muntahan dari lambung)

d.      Beberapa transfusi darah

e.       Kerusakan paru-paru karena menghirup oksigen konsentrasi tinggi

f.       Emboli paru

g.      Cedera pada dada

h.      Overdosis obat seperti heroin, metadon, propoksifen atau aspirin

i.        Trauma hebat

j.        Transfusi darah (terutama dalam jumlah yang sangat banyak). 

ü  Faktor Predisposisi

·         Faktor diri (host)         : umur, jenis kelamin, status gizi, kelainan congenital, imunologis, BBLR dan premature.

·         Faktor lingkungan       : Pola hidup, asap rokok, keterpaparan terhadap infeksi, sosial ekonomi, Kepadatan tempat tinggal,cuaca dan polusi udara.

·         Defisiensi vitamin

·         Tingkat sosio ekonomi rendah

·         Tingkat jangkauan pelayanan kesehatan yang rendah

·         Menderita penyakit kronis

·         Aspek kepercayaan setempat dalam praktek pencarian pengobatan yang salah.

ü   Faktor Pencetus

Coronavirus adalah mayoritas agen penyebab SARS. Virus ini stabil pada tinja dan urine pada suhu kamar selama 1-2 hari dan dapat bertahan lebih dari 4 hari pada penderita diare. Virus SARS kehilangan infektivitasnya terhadap berbagai disinfektan dan bahan-bahan fiksasi.  Seperti virus lain, corona menyebar lewat udara, masuk melalui saluran pernapasan, lalu bersarang di paru-paru. Dalam tempo sekitar dua hingga sepuluh hari, paru-paru akan meradang, bernapas kian sulit. Metode penularannya melalui udara serta kontak langsung dengan pasien atau terkena cairan pasien. Misalnya terkena ludah saat pasien bersin dan batuk bahkan bisa melalui barang-barang yang terkontaminasi atau barang yang digunakan oleh pasien SARS.

D.      PATOFISIOLOGI

SARS secara klinis lebih melibatkan saluran nafas baian bawah dibandingkan dengan saluran nafas dibagian atas. Pada saluran nafas bagian bawah, sel-sel asinus adalah sasaran yang lebih banyak terkena dibandingkan trakea maupun bronkus. Patogenesis  SARS terdiri dari 2 macam fase (Chen dan Rumende, 2006),

1.      Fase Pertama

Terjadi selama 10 hari pertama penyakit, pada fase ini melibatkan proses akut yang mengakibatkan diffuse alveolar damage (DAD) yang eksudatif. Fase ini dicirikan dengan adanya infiltrasi dari sel-sel inflamasi serta edema dan pembentukan  membran hialin.

            Membran hialin ini terbentuk dari endapan protein plasma serta debris nucleus dan sitoplasma sel-sel epitel paru (pneumosit) yang rusak. Dengan adanya nekrosis sel-sel epitel paru maka barrier antara sirkulasi darah dan jalan udara menjadi hilang sehingga cairan yang berasal dari pembuluh darah dapat masuk ke dalam ruang alveolus (efusi). Namun masih belum dapat dibuktikan apakah kerusakan sel-sel paru tersebut diakibatkan karena efek toksik dari virus tersebut secara langsung atau kerusakan tersebut terjadi karena perantara sistem imun. Pada saat fase eksudatif ini dapat diamati dan diidentifikasi RNA dan antigen virus yang terdapat pada makrofag alveolar.

2.      Fase kedua

Fase ini dimulai tepat setelah fase pertama selesai (setelah 10 hari). Fase ini ditandai dengan perubahan pada DAD eksudatif menjadi DAD yang terorganisir. Pada periode ini didapati metaplasia sel epitel skuamosa bronchial, bertambahnya ragam sel dan fibrosis pada dinding lumen alveolus. Pada fase ini juga tampak dominasi pneumosit tipe 2 dengan perbesaran nucleus dan nucleoli yang eosinofilik.

Selanjutnya juga ditemukan adanya sel raksasa dengan banyak nucleus (multinucleated giant cell) dalam rongga alveoli. Sel raksasa tersebut diduga merupakan akibat langsung dari COV SARS, namun sumber lain mengatakan bahwa hal tersebut bukan karena COV SARS namun disebabkan karena proses inflamasi yang berat pada tahap DAD eksudatif.

E.       MANIFESTASI KLINIS

1.      Demam tinggi (>38⁰ C)

2.      Satu atau lebih gangguan pernafasan yaitu batuk, nafas pendek, kesulitan bernafas.

3.      Satu atau lebih keadaan berikut:

·         Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit, mempunyai riwayat kontak erat dengan seseorang yang telah didiagnosa sebagai penderita SARS

·         Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit, melakukan perjalanan ke tempat yang dilaporkan adanya penderita SARS.

4.      Gejala lain yang mungkin ditemukan pada penderita SARS adalah: sakit kepala, kaku otot, lemah, gangguan kesadaran, nafsu makan hilang dan kemerahan pada kulit.

F.       KOMPLIKASI

1.         Abses paru

2.         Efusi pleural

3.         Empisema

4.         Gagal nafas

5.         Perikarditis

6.         Meningitis

7.         Atelektasis

8.         Hipotensi

9.         Delirium

10.     Asidosis metabolic

11.     Dehidrasi

12.     Penyakit multi lobular

13.     Septikemi

14.     Superinfeksi dapat terjadi sebagai komplikasi pengobatan farmakologis.

G.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

1)      Pemeriksaan radiologis : air bronchogram : Streptococcus pneumonia.

2)      Pada pemeriksaan fisik : dengan menggunakan stetoskop, terdengar bunyi pernafasan abnormal (seperti ronki atau wheezing). Tekanan darah seringkali rendah dan kulit, bibir serta kuku penderita tampak kebiruan (sianosis, karena kekurangan oksigen).

3)      Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk mendiagnosis SARS :

·         Rontgen dada (menunjukkan adanya penimbunan cairan di tempat yang seharusnya terisi udara)

·         Gas darah arteri

·         Hitung jenis darah dan kimia darah

·         Bronkoskopi. 

4)      Pemeriksaan Laboratorium : Leukosit.

5)      Pemeriksaan Bakteriologis    :         sputum, darah, aspirasi nasotrakeal atau transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronskoskopi, biopsy

6)      Test DNA sequencing bagi coronavirus yang dapat diperoleh hasilnya dalam 8 jam dan sangat akurat. Test yang lama hanya mampu mendeteksi antibody.

H.      PENATALAKSANAAN

        Terapi supportif umum : meningkatkan daya tahan tubuh berupa nutrisi yang adekuat, pemberian multivitamin dan lain-lain.

·           terapi oksigen

·           Humidifikasi dengan nebulizer

·           Fisioterapi dada

·           Pengaturan cairan

·           Pemberian kortokosteroid pada fase sepsis berat

·           Obat inotropik

·           Ventilasi mekanis

·           Drainase empiema

·           Bila terdapat gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori cukup

      Terapi antibiotik

Agen anti-bakteri secara rutin diresepkan untuk SARS karena menyajikan fitur non-spesifik dan cepat tes laboratorium yang dapat diandalkan untuk mendiagnosis SARS-cov virus dalam beberapa hari pertama infeksi belum tersedia. Antibiotik empiris yang sesuai dengan demikian diperlukan untuk menutupi terhadap patogen pernafasan Common per nasional atau pedoman pengobatan lokal bagi masyarakat-diperoleh atau nosokomial pneumonia.

Setelah mengesampingkan patogen lain, terapi antibiotik dapat ditarik. Selain efek antibakteri mereka, beberapa antibiotik immunomodulatory dikenal memiliki sifat, khususnya quinolones dan makrolid. Efeknya pada kursus SARS adalah belum ditentukan.

            SARS dapat hadir dengan spektrum keparahan penyakit. Sebagian kecil pasien dengan penyakit ringan pulih baik bentuk khusus tanpa pengobatan atau terapi antibiotik saja.

Antibiotik :

·         Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab

·         Utama ditujukan pada S.pneumonia, H.Influensa dan S.Aureus

I.         PROGNOSIS

Angka kematian melebihi 40%.  Apabila penyakit tidak ditangani dengan baik maka kondisi bagian tubuh yang diserang, yakni paru-paru, makin bertambah berat rusaknya. Keadaan pasien yang semula mengalami radang paru dapat berlanjut ke kondisi gagal napas yang berat karena paru sudah tidak dapat berfungsi sebagai alat pernapasan yang menerima oksigen dan membuang karbondioksida. Tanda jasmani tidak begitu kelihatan dan mungkin tidak ada. Beberapa pasien akan mengalami tachypnea dan crackle pada auscultation.Kemudian, tachypnea dan lethargy kelihatan jelas

Pada penderita yang menjalani terapi ventilator dalam waktu yang lama, cenderung akan terbentuk jaringan parut di paru-parunya. Jaringan parut tertentu membaik beberapa bulan setelah ventilator dilepas. 

Penderita yang bereaksi baik terhadap pengobatan, biasanya akan sembuh total, dengan atau tanpa kelainan paru-paru jangka panjang. 

2.        PROSES KEPERAWATAN

A.      PENGKAJIAN

1.      Aktivitas atau istirahat

Gejala     : kelelahan umum dan kelemahan, mimpi buruk, nafas pendek karena kerja, kesulitan tidur pada malam hari, menggigil atau berkeringat.

Tanda      : takikardia. takipnea/dispnea pada kerja, kelelahan otot, nyeri dan sesak (tahap lanjut).

2.      Integritas EGO

Gejala     : adanya faktor stress lama, masalah keuangan rumah, perasaan tidak berdaya/tidak ada harapan. populasi budaya/etnik, missal orang Amerika asli atau imigran dari Asia Tenggara/ benua lain.

Tanda      : menyangkal (khususnya selama tahap dini) ansietas ketakutan, mudah terangsang.

3.      Makanan/cairan

Gejala   :   kehilangan nafsu   makan.   tidak   dapat   mencerna penurunan berat badan.

Tanda      : turgor kulit buruk, kering/ kulit bersisik, kehilangan otot/ hilang lemak subkutan.

4.      Nyeri atau kenyamanan

Gejala     : nyeri dada meningkat karena batuk berulang.

Tanda      : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah.

5.      Pernafasan

Gejala     :  batuk produktif atau tidak produktif, nafas pendek, riwayat tuberculosis terpajan pada individu terinfeksi.

Tanda      : peningkatan frekuensi pernafasan (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru pleura) pengembangan pernafasan tidak simetri (effuse pleura) perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural atau penebalan pleural bunyi nafas menurun / tidak ada secara bilateral atau unilateral efusi pleural / pneumotorak) bunyi nafas tubuler dan bisikan pectoral di atas lesi luas, krekels tercabut di atas aspek paru selama inspirasi cepat setelah batuk pendek (krekes posttussic) karakteristik sputum: hijau, puluren, muloid kuning atau bercak darah deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).

6.      Keamanan

Gejala     : adanya kondisi penekanan imun. contoh: AIDS, kanker. Tes HIV positif.

Tanda      :       demam rendah atau sedikit panas akut.

7.      Interaksi sosial

Gejala              :           perasaan isolasi/ penolakan karena penyakit menular, perubahan bisa dalam tanggungjawab / perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.

B.       PATHWAY

Corona virus                   droplet                                    saluran pernapasan

                              Peningkatan angka                          inkubasi 2-10 hari

       Leukosit

    Demam                                                 radang paru

 

Nafsu makan                hipertermi                                                   sekret

Intake makanan/           Dehidrasi                                                   sesak napas

minuman                                              Asupan O₂                             

 Tdk adekuat                          perubahan     

                                           Respiratory Rate

Metabolisme

Anaerob

 

Peningkatan

Asam laktat

                                                           

                         

                    

C.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.         Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekret

2.         Volume cairan berhubungan dengan intake kurang

3.         Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang

4.         Nyeri berhubungan dengan peningkatan asam laktat

5.         Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perubahan respirasi rate

D.      INTERVENSI

DX1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekret

TU : Bersihan jalan napas efektif

TK : jumlah pernapasan dalam batas normal, frekuensi pernapasan normal dan ekspansi dada normal

KH :  

·         Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu

·         Menunjukkan jalan nafas yang paten

·         Mampumengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Intervensi

1.      Kaji frekuensi/kedalamanpernapasan dan gerakan dada

R/ Takipnea, pernapasan dangkal, dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanangarakan dinding dada

2.      Auskultasi area paru, catat  area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas

R/ mengetahui adanya penumpukan sekret

3.      Bantu pasien latihan napas dalam

R/ napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru

4.      Pengisapan sesuai indikasi

R/ merangsang batuk untuk membersihkan jalan napas

5.      Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontraindikasi).Tawarkan air hangat daripada dingin.

R/ cairan (khususnya yang hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret

DX II. Volume cairan berhubungan dengan intake kurang

TU :volume cairan terpenuhi

TK :intake dan output seimbang, tidak ada tanda-tanda dehidrasi dan turgor kulit baik

KH :

·         Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

·         Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

·         Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Intervensi :

1.      Observasi TTV, catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi dan membran mukosa

R/ kekurangan/perpindahan cairan meningkatkan frekuensi jantung, menurunkan TD dan mengurangi volume nadi

2.      Ukur/hitung masukan, pengeluaran, dan keseimbangan cairan.

R/ memberikan informasi tentang status cairan umum

3.      Timbang berat badan

R/ perubahan BB cepat menunjukkan gangguan dalam air tubuh total

4.      Kolaborasi : berikan cairan IV dalam observasi ketat/dengan alat kontrol sesuai indilasi

R/ memperbaiki atau mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan.

DX III. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake kurang

TU : nutrisi terpenuhi

TK : tidak ada tanda-tanda malnutrisi, menghabiskan diet yang ditentukan, intake dan output seimbang

KH :

·         Pemasukan nutrisi yang adekuat

·         Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan

·         Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

·         Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %

·         Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat

Intervensi:

1.      Kaji kebiasaan diet, dan masukan makanan saat ini.

R/ pasien distres pernapasan sering anoreksia karena dispnea, produksi sputum, dan obat

2.      Auskultasi bunyi usus

R/ penurunan/hipoaktif bising usus menunjukkan penurunan mobilitas gaster dsn konstipasi

3.      Berilan perawatan oral sesering mungkin, buang sekret, berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tissu

R/ rasa tidak enak, bauh dan penampilan adalah pencegah utama terhadap nafsu makan dan dapat membuat mual dan muntah dengan peningkatan kualitas napas

4.      Hindari makanan penghasil gas dan bikarbonat

R/ suhu ekstrim dapat mencetus/meningkatkan spasme batuk

5.      Kolaborasi : memberikan makanan yang mudah dicerna, secara nurisi seimbang

R/ metode makanan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi/kebutuhan individu untuk memberikan nutrisi maksimal

DX IV. Nyeri berhubungan dengan peningkatan asam laktat

TU : nyeri berkurang

TK : nilai GCS kembali normal, ekspresi wajah tenang, dan klien tidak meringis

KH :                         

·         Nyeri berkurang

·         Nilai GCS normal

Intervensi

1.      Tentukan karakteristik nyeri

R/ nyeri dada yang timbul komplikasi SARS seperti perikarditis

2.      Pantau tanda-tanda vital

R/ perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan pasien mengalami nyeri.

3.      Berikan tindakan nyaman : relaksasi, perubahan posisi dan pijat pinggang

R/ tindakan non-analgetik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan

4.      Kolaborasi : berikan analgetik dan antitusif sesuai indikasi

R/ obat ini dapat menurunkan rasa nyeri dan digunakan untuk menekan batuk produktif

DX V.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perubahan respirasi rate

TU : pola napas efektif

TK : pasien tampak tenang, dan sesak berkurang

KH :

·         Menunjukkan pola napas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas/bersih

Intervensi :

1.      Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan dan ekspansi dada

R/ kecepatan biasanya meningkat, dispnea dan terjadi peningkatan kerja napas

2.      Auskultasi bunyi napas

R/ bunyi napas menurun/tidak ada bila janan napas obstruksi sekunder terhadap perdarahan

3.      Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi

R/ kepala tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan

4.      Observasi pola batuk dan karekter sekret

R/ kongestif alveolar mengakibatkan batuk kering/iritasi

5.      Kolaborasi : berikan oksigen tambahan dan nebulizer

R/ memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas

E.       EVALUASI

1.      Bersihan jalan napas efektif

2.      Volume cairan terpenuhi

3.      Nutrisi terpenuhi

4.      Nyeri berkurang

5.      Pola napas efektif

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. edisi 8 volume 3. EGC: Jakarta

Jong, W. 2006. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta

Mansjoer, Arif dkk. 2009. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi Ketiga. Media Aesculapius : Jakarta.

McCloskey&Bulechek. 2005. Nursing Interventions Classifications (NIC). Second edisi. By Mosby-Year book.Inc: Newyork.

NANDA.  2007-2008.  Nursing Diagnosis: Definitions and classification. Philadelphia: USA.

University IOWA. NIC and NOC Project. 2010. Nursing Outcome Classifications (NOC). Philadelphia: USA