Mine

Resume keperawatan Klien "Ny H" dengan vertigo

RESUME KEPERAWATAN

VERTIGO

DI RUANGAN POLIK SYARAF RSUD HAJI MAKASSAR PEMPROV.SUL-SEL

D

I

S

U

S

U

N

OLEH

NAMA                 :           AKBAR

NIM                      :           201131000001

KELOMPOK      :           1 (SATU)

CI LAHAN                                                                                     CI INSTITUSI

        FARIDA S.KM,S.KEP,NS                                            ABDUL RAHMAN CH,FN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PATRIA ARTHA

MAKASSAR

2014

RESUME PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN “NY H” DENGAN VERTIGO

1.      IDENTITAS

a.       Identitas klien

Nama                                 : “Ny H”

Umur                                 : 68 tahum

Jenis kelamin                     : perempuan

Agama                               : islam

Pendidikan                                    : SMP

Pekerjaan                           : IRT

Status marital                    : kawin

Suku                                  : makassar

Tanggal pengkajian           : 02-06- 2014

Diagnosa medis                 : vertigo

No. RM                             : 179085

Alamat                              : jl.rappo cini raya

b.      Identitas penanggung       : klien menggunakan “JAMKESDA”

2.      RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

a.       Keluhan utama      : nyeri

b.      Riwayat keluhan utama    : klien mengatakan nyeri pada seluruh bagian kepala, nyeri dirasakan apabila klien banyak berfikir  dan menunduk dan nyeri berkurang ketika klien berbaring, nyeri  dirasakan klien sekitat 4 hari yang lalu , nyeri dirasakan klien seperti berputar-putar dan berdenyut serta hilang timbul dengan skala 5 dari (0-10), nyeri dirasakan pada seluruh bagian kepala tembus ke pundak nyeri terutama dirasakan klien ketika bangun tidur

3.      RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Klien mengatakan pernah dirawat di RS Haji makasssar diruangan RINRA SAYANG 2 sebanyak 5 hari dengan keluhan hipertensi. Klien mengatakan sudah setahun lebih menderita hipertensi.

4.      DATA PSIKOLOGIS

Klien tmpak meringis ketika di tanya, klien tampak cemas dengan penyakitnya dan klien tampak bertanya-tanya ttg penyakitnya

5.      PEMERIKSAAN FISIK

1.      Kesadaran : Cm  GCS = 15 (E=4, M=6, E=5)

2.      TTV           :  TD    : 160/90 mmhg

   N      : 84x/menit

   S       : 36,5⁰C

   P       : 22x/menit

3.      Wajah        : ekspresi wajah tampak meringis

4.        Mata         : simetris kiri kanan, konjungtiva tdk anemis, tidak menggunakan alat

                    bantu penglihatan

5.      Hidung      : bersih tidak ada serumen

6.      Mulut        : bibir lembab,gigi sudah banyak yang tanggal

7.      Telinga      : simetris kiri kanan, sedikit serumen, kadang-kadang tinitus

8.      Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

9.      Dada         : Paru : Normochest, frekuensi 22x/menit

  Jantung : tdk tampak denyutan apeks jantung, BJ1 dan BJ2 terdengar   

                  Kuat

10.  Abdomen  : pembesaran organ (-)

11.  Ekstremitas:

1.      Atas     : kekuatan otot kanan dan kiri (5): dapat melawan tahanan pemeriksa dgn kekuatan penuh, perubahan bentuk tulang (-).

2.      Bawah : kekuatan otot kanan dan kiri (5): dapat melawan tahanan pemeriksa dgn kekuatan penuh, perubahan bentuk tulang (-).

6.      PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL

1.      Refleks fisiologis

-          Tricep  = kanan (+) kiri (+)

-          Bicep   = kanan (+) kiri (+)

-          APR    = kanan (+) kiri (+)

-          KPR    = kanan (+) kiri (+)

2.      Refleks patologis

-          Babinsky = kanan (-) kiri (-)

-          Kaku kuduk = (-)

7.      PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL

1.      NI (OLFAKTORIUS) : dapat membedakan bau farfum dan minyak wangi

2.      NII (OPTIKUS) : lapang pandang baik

3.      NIII,IV, dan VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS,ABDUCEN) : dapat menggerakkan bola mata keatas kebawah

4.      NV (TRIGEMINUS) : dapat mengunyah dengan baik

5.      NVII (FACIALIS) : dapat mengangkat kedua alis

6.      NVIII (AKUSTIKUS) : pendengaran baik

7.      NIX Dan X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS) rangsangan menelan baik

8.      NXI (AKSESORIUS) dapat menolehkan kepala kekanan dan kiri

9.      NXII (HIPOGLOSUS) gerakan lidah baik

8.      PENATALAKSANAAN

Pengobatan :

-          Mertigo SR 2x1

-          Amplodipin 1x1

-          Dimenhidrinat 2x1

-          B₁, B_6, B₁₂

-          Pulvis (asmef, ericaf,clobasam)

KLASIFIKASI DATA

1.      DATA SUBJEKTIF

-          Klien mengatakan nyeri pada seluruh bagian kepala

-          Klien mengatakan tidak tahu ttg penyakitnya

-          Klien mengatakan penglihatan seperti berputar-putar

-          Klien mengatakan susah untuk tidur

-          Klien mengatakan nyeri dirasakan terutama ketika klien bangun tidur

-          Klien mengatakan nyeri kepala hilang timbul

2.      DATA OBJEKTIF

-          Ekspresi wajah tampak meringis

-          Klien tampak bertanya-tanya ttg penyakitnya

-          Klien tampak cemas

-          Skala nyeri 5 (0-10)

-          Klien tampak bingung

-          Mata klien tampak cekung

-          TTV :     TD    : 160/90 mmhg

   N      : 84x/menit

   S       : 36,5⁰C

   P       : 22x/menit

ANALISA DATA

No	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS : -          Klien mengatakan nyeri pada seluruh bagian kepala -          Klien mengatakan nyeri dirasakan terutama ketika klien bangun tidur -          Klien mengatakan nyeri kepala hilang timbul DO : -          Ekspresi wajah tampak meringis -          Skala nyeri 5 (0-10) -          TTV :       TD         : 160/90 mmhg    N          : 84x/menit    S           : 36,50C    P           : 22x/menit	OMA, respon stres, tegang otot rangka Merangsang bangunan ekstrakranial yg pekak Penyempitan lumen pembuluh darah Kontraksi ventrikel meningkat Tek.vasculer cerebral Nyeri kepala	Nyeri kepala
2	DS : -          Klien mengatakan penglihatan seperti berputar-putar -          Klien mengatakan susah untuk tidur DO : -          Mata klien tampak cekung	Nyeri kepala Merangsang saraf otonom Mengaktifkan norefinefrin RAS menurun Klien terjaga Perubahan pola istirahat tidur	Perubahan pola istirahat tidur
3	DS : -          Klien mengatakan tidak tahu ttg penyakitnya DO : -          Klien tampak bertanya-tanya ttg penyakitnya -          Klien tampak cemas -          Klien tampak bingung	Perubahan status kes Kurang info ttg proses penyakit dan keb. Pengobatan Salah interpretsi info Perubahan kognitif Kurang pengetahuan	Kurang pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri kepala b/d tek.vasculer cerebral

2.      Perubahan pola istirahat tidur b/d RAS menurun

3.      Kurang pengetahuan b/d perubahan kognitif

INTERVENSI KEPERAWATAN

1.      Nyeri kepala b/d tek.vasculer cerebral

Tujuan : nyeri hilang/berkurang

KH      :

-          Klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang

-          TTV normal

-          Klien tampak tenang dan rileks

Intervensi

1.      Kaji tingkat, lokasi dan karakteristik nyeri

R/ memudahkan intervensi selanjutnya

2.      Ajarkan klien tekhnik relaksasi dan nafas dalam

R/ relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyaman

3.      Ajarkan klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin

R/ posisi yang nyaman  dapat mengurangi ketegangan otot serta mengurangi nyeri

4.      Observasi TTV

R/ menentukan intervensi selanjutnya

5.      Kolaborasi pemberian analgetik

R/ mengurangi nyeri

2.      Perubahan pola istirahat tidur b/d RAS menurun

Tujuan   : kebutuhan istirahat tidur terpenuhi

KH         : klien menunjukkan pola tidur dalam batas normal

Intervensi

1.      Kaji pola tidur klien

R/ mengetahui tindakan selanjutnya

2.      Ajarkan klien posisi tidur yang nyaman

R/meningkatkan pola tidur

3.      Anjurkan klien untuk meningkatkan pola tidur

R/ memenuhi kebutuhan istirahat tidur

3.      Kurang pengetahuan b/d perubahan kognitif

Tujuan    : klien mengutarakan  pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan

KH            : memulai perubahan gaya hidup yg diperlukan dan ikut serta dalam regiment perawatan

Intervensi

1.      Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya

R/ mengetahui sejauh mana pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga ttg penyakitnya

2.      Berikan penjelasan kepada klien ttg penyakitnya

R/ dengan mengetahui penyakitnya sekarang klien akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas

3.      Diskusikan mengenai pentingnya posisi tubuh yang normal

R/ agar klien mampu melakukan dan merubah posisi yang normal

4.      Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang penjelasan yg diberikan

R/ mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dan tindakan yang dilakukan

IMPLEMENTASI

1.      Nyeri kepala b/d tek.vasculer cerebral

1.      Mengkaji tingkat, lokasi dan karakteristik nyeri

Hasil : skala nyeri 5 (0-10) nyeri diseluruh bag.kepala tembus kepundak dgn nyeri hilang timbull

2.      mengajarkan klien tekhnik relaksasi dan nafas dalam

Hasil : klien melakukan instruksi perawat, klien menarik nafas lewat hidung kemudian menghembuskan scr perlahan-lahan lewat mulut

3.      Mengajarkan klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin

Hasil : klien mengerti cara mengatur posisi yg diinstruksikan perawat

4.      MengObservasi TTV

Hasil :

  TD            : 160/90 mmhg

   N  : 84x/menit

   S  : 36,5⁰C

   P  : 22x/menit

5.      BerKolaborasi pemberian analgetik

Hasil : pulvis (asmef, ericaf,clobasam)

2.      Perubahan pola istirahat tidur b/d RAS menurun

1.      Mengkaji pola tidur klien

 Hasil : pola tidur klien 5-6 jam

2.      Mengajarkan klien posisi tidur yang nyaman

Hasil : klien mengerti penjelasan perawat

3.      Menganjurkan klien untuk meningkatkan pola tidur

Hasil : klien mau mengikuti instruksi perawat

3.      Kurang pengetahuan b/d perubahan kognitif

1.      Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya

Hasil : klien bingung dengan pengetahuan ttg penyakitnya

2.      Memberikan penjelasan kepada klien ttg penyakitnya

Hasil : klien tahu tentang penyakitnya

3.      Mendiskusikan mengenai pentingnya posisi tubuh yang normal

Hasil : klien mengetahui pentingnya posisi tubuh yg normal

4.      Meminta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang penjelasan yg diberikan

Hasil : klien dan keluarga mampu mengulangi penjelasan yang diberikan

EVALUASI

DXI

S          : klien mengatakan masih nyeri kepala

O         : ekspresi wajah tampak meringis

A         : masalah belum teratasi “klien masih nyeri”

P          : intervensi dihentikan  “klien rawat jalan”

DXII

S          : klien mengatakan masih susah untuk tidur

O         : mata klien tampak cekung

A         : masalah belum teratasi

P          : intervensi dihentikan  “klien rawat jalan”

DXIII

S          : klien mengatakan masih bingun ttg penyakitnya

O         : klien tampak bertanya-tanya

A         : masalah belum teratasi “klien masih bingung”

P          : intervensi dihentikan  “klien rawat jalan”

Healt Education

1.      Menganjurkan klien untuk mengurangi aktivitas yg berat dan meningkatkan pola istirahat

2.      Menganjurkan massage kepala dan leher

3.      Menganjurkan klien untuk menghindari kebisingan

4.      Menganjurkan klien untuk kpmpres pada bagian yang nyeri

5.      Menganjurkan klien untuk menghindari daerah-daerah yang tinggi